Traumatismo de cuello y nuca
Puede ser de tipo penetrante, causado por arma blanca o arma de fuego, y contusas, con lesión en vías respiratorias, esófago, vascular, nerviosa. Estas últimas pueden afectar también la laringe, el accesorio, el hipogloso, frénico, y/o glosofaríngeo.
En el cuello se puede tener afectación en tres niveles (ver fig. 1) comprometiendo platisma, supra o infrahioideos, la postura, etc. En nuca, puede afectar trapecio, esternocleidomastoideo, cervicales, etc. con lesión de espinal o accesorio, o de columna cervical, afectando postura y adaptación.

Traumatismo facial
Puede ser producido por golpes, contusiones o heridas penetrantes. Es importante saber lo que involucra la lesión, ya sea en vías respiratorias superiores (puede requerir de intubación), vascular o nerviosa. En estos casos, debe revisarse el facial (motor), las ramas temporales, cigomáticas, orales, mandibulares o cervicales. El trigémino, sensibilidad, el auditivo, el lingual o el hipogloso.
Si el traumatismo es en la boca, hay que observar la afectación de la parótida con compromiso o no del conducto de Estenon, tan importante en nuestro proceso deglutorio. Al valorar la boca, debemos observar si hay dolor en maxilar, crepitación, movilidad dentaria y afectación de mucosa. Pude comprometer buccinador, risorio, depresor del labio inferior, depresor de ángulo de la boca, depresor labio superior orbicular, elevador del ángulo de la boca.
En caso de que la lesión sea ocular u orbital, en región malar observar enoftalmos, diplopía, rinorrea por fractura de etmoides, dolor, casi siempre se desplaza hacia adentro, abajo y atrás, adormecimiento facial, compromiso del V par, mala oclusión y modificaciones en el complejo cigomático orbital. Se altera la musculatura como elevador del labio superior, no necesariamente ala de la nariz, cigomático mayor y menor, elevador del ángulo de la boca, buccinador, masetero, pterigoideo medial.
Con afectación nasal, suelen presentarse hematomas, fracturas, hemorragia, rinorrea de LCR, alteraciones olfatorias. A nivel muscular: alas de la nariz-nasal, cigomático, piramidal de la nariz, elevador del labio superior y alas de la nariz, elevador del labio superior, y se disminuye la funcionalidad del orbicular.
En compromiso maxilar, podemos obtener diversos tipos de fracturas y lesiones. En la gráfica se muestran las fracturas Le foro. Aquí los grupos musculares, vasos y nervios se encuentran involucrados de acuerdo al compromiso de la lesión. Así, por ejemplo, en una lesión tipo II estarían comprometidos elevador del labio superior, buccinador, cigomático mayor y menor, orbicular de boca, masetero, etc. Algunos en tensión pasiva, por lo que generarán adaptaciones que redundarían en contracciones, espasticidad, etc. Otras podrían llevar a cierre incompleto o retardado de anillo de pasavant.
A nivel mandibular tenemos lesiones ya sea en cuerpo, ángulo, cuello, y/o cóndilo. Se debe observar la asimetría facial, dolor ante apertura o cierre y la aparición de hiperestesia. También puede presentarse una acción muscular de la fractura por el desplazamiento que pudiesen haber realizado fragmentos. Normalmente estos pacientes son vendados por 20 o más días, lo que genera contracturas musculares, cansancio y adecuaciones posturales para alimentación, fonación y respiración, con dolor y fatiga al abrir.
Vamos entonces a tener compromisos no sólo a nivel mandibular sino a nivel suprahioideo y de musculatura intríseca interviniente en los procesos de masticación y deglución.
Pero en Comunicación Humana, ¿en qué se traducen todas estas alteraciones anatómicas? En cambios funcionales, alteraciones deglutorias, disminución en la presión del bolo alimenticio durante la fase de eyección, calidad en la formación del bolo, masticación ineficiente, mal cierre labial para la deglución, alteración en el desencadenamiento de reflejos durante el proceso deglutorio con regurgitación nasal, imprecisión articulatoria, mala coordinación neumofónica, alteraciones resonanciales, voces ahogadas, aspiradas, sin brillo, sin proyección, etc.

Ayudas diagnósticas
Debemos contar con una serie de ayudas que nos permitan un diagnóstico certero y preciso: TAC, Video nasofibrolaringoscopia, video fluoroscopia, electromiografía, manometría, Rx de contraste y de tejidos blandos, biofeedback-miofeedback, análisis acústico, ausculta cervical-atm-cav. Oral en actividad.
Además, podemos efectuar una valoración anatómica-funcional que tenga en cuenta los espacios resonanciales, así como un examen completo del sistema estomatognático, examen sensorial de olfato, gusto, tacto, propiocepción y esterognosia, postura, actividades prelingüísticas (succión, deglución, masticación), respiración, voz y habla.
Cuando ingrese nuestro paciente, debe realizarse una primera evaluación, antes de que entre a la fase de las secuelas. En esta parte en Comunicación, se retomarán gradualmente cada una de las funciones y –según lo determinado con el equipo multidisciplinario– se iniciará el proceso de rehabilitación.
Además, se debe tener en cuenta si el paciente ha sido inmobilizado, si ha permanecido con cerclaje o si presenta dolor. También debe verificarse el proceso de cicatrización de tejidos, especialmente en lo referente a los aspectos musculares para la actividad pre y lingüística. Se realizarán trabajos de:
• Adapataciones posturales
• Respiración
• Estimulación sensorial (táctil, gusto, olfato, propiocepción y esterognosia)
• Relajación muscular cráneo-oro-facial
• Ejercicios isotónico, isométricos e isocinéticos que permitan una normalización de los patrones correctos para trabajo muscular estomatognático
• Succión, sorbición, deglución, masticación
Posteriormente pasados unos 20 o 30 días, retirados inmovilizadores, yesos, cánulas, etc., se reevaluará de nuevo y se realizará un programa de intervención que tenga en cuenta las secuelas que aparecieron.